Wufoo

PODACI KORISNIKA
Inicijali:
Spol:
M Ž
Dob (godina):
Težina (kg):
Visina (m)
Zbog čega koristite nativni propolis?
Zbog bolesti Iz preventivnih razloga
OPIS BOLESTI I TEGOBA
Naziv bolesti:
Kada se bolest pojavila: DD / MM / GGGG
Zdravstvene poteškoće (opišite simptome):
Koje lijekove redovito koristite:
NATIVNI PROPOLIS
Početak uzimanja: DD / MM / GGGG
Kada uzimate, koliko kapsula na dan u prosjeku?
Uzimate li redovito?
Da ponekad zaboravim 1 dan u tjednu ponekad zaboravim 2 dana u tjednu uzimam svaki drugi dan
Osjećate li subjektivne promjene?
poboljšanje pogoršanje bez promjena
Opišite subjektivna poboljšanja:
Ako ima poboljšanja u liječničkim nalazima, opišite ih ili dostavite kopiju nalaza:
Uzimate li neke druge dodatke prehrani (npr, vitamine, minerale i sl.):
redovito povremeno
Ako uzimate dodatke prehrani, napišite koje:
Ime i prezime: Prvo Posljednje
Adresa:
Adresa ulice Adresa redak 2 Grad Država / pokrajina / regija Poštanski broj / Predznak telefonskog broja Zemlja
Broj telefona ili mobitela:
Email:
Datum ispunjavanja ovog obrasca: DD / MM / GGGG
Podake koje sadrži ispunjeni obrazac su tajni i služe samo u svrhu praćenja efikasnosti pripravka.
Do Not Fill This Out

Wufoo Powered